カルテNo.　　　　　　　　　　　　　　　診療申込書・問診表　　　　平成　　　　年　　　月　　　日
ふりがな					血液型	A　・　B　・　O　・　AB　　型
お名前				男 ・ 女	ご職業
生年月日		明 大 昭 平　　　　　年　　　　月　　　　日			年　齢				歳
ご住所						Tel.（　　　　）　　　　−
勤務先						Tel.（　　　　）　　　　−
１．	当院におみえになったのは			□はじめて　　□前に来たことがある　約（　　）年（　　）ヶ月前
２．	どうなさいましたか			□歯が痛い		□歯がグラグラする
				□歯ぐきが腫れた		□歯ぐきから血が出た
				□歯並びが悪い		□詰めたものがとれた
				□歯石をとってほしい		□顎が痛い、カクカクする
				□虫歯の治療がしたい		□入れ歯を入れたい
				□検査をしてほしい		□フッ素を塗ってほしい
				□歯の清掃をしてほしい		□ホワイトニングをしてほしい
				□その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３．	どこが痛みますか(痛みのある方）			□歯　　□歯肉　　□頬　　□舌　　□唇　　□顎
４．	痛みはどのくらい前から			□今日はじめて　　□（　　）日前から　　□（　　）週間前から
	続いていますか(痛みのある方）			□（　　）ヶ月前から　　□（　　）年前から　　□時々
５．	昨夜は			□痛くない　　□痛いが眠れた　　□眠れなかった
				□くすりを飲んだ(薬品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
６．	今は			□痛くない　　□少し痛い　　□ひどく痛い
７．	現在の体調・健康状態は			□良好　　□やや悪い　　□医者にかかってる（　　　　　　科）
８．	次の病気でしたことがある			□心臓病　□肝臓病（肝炎）　□腎臓病　□脳・血管障害
	または現在かかっているものは			□胃腸病　□糖尿病　□リュウマチ　□蓄のう症　□ぜんそく
	ありますか			□じんましん　□てんかん　□甲状腺の病気　□アトピー性皮膚炎
				□性病（梅毒・淋病・　　　　　　　）　　□HIV感染
				□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
９．	以前に輸血を受けたことが			□ある　　□ない
１０．	歯科治療で麻酔注射を			□ある　・・・　異常はありましたか			[	□なかった
	受けたことがありますか			□ない　　　　　あった場合は内容も・・・				□あった（　　　　　　　）
１１．	歯を抜いたことがありますか			□ある（　　　年　　　ヶ月前）・・・異常は			[	□なかった
	また，抜いたのはいつ頃ですか			□ない　　　　　あった場合は内容も・・・				□あった（　　　　　　　）
１２．	血が止まりにくいことが			□あった　・・・　（いつ頃　　　　　　　　　　　）　　□なかった
１３．	特異体質アレルギーがありますか			□ある　・・・・・・　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	(食物・金属・薬物アレルギー等）			□ない
１４．	血圧は正常ですか			□正常　　□高い　　□低い　　□わからない
１５．	心臓が悪いと医者から言われた			□ある
	ことがありますか			□ない
１６．	現在妊娠中ですか（女性のみ）			□はい（　　）ヶ月　　　□いいえ
１７．	現在くすりを飲んでいますか			□はい　・・・・・・　（薬品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
				□いいえ
１８．	医師からくすりの使用に			□ある　・・・・・・　（薬品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	注意するように言われたことが			□ない
１９．	診療範囲についてあなたの			□この機会に悪いところは全部治療したい
	ご希望をお知らせください			□今具合の悪いところのみ治療してほしい（応急処置）
２０．	診療についてあなたのご希望は			□保険の範囲内で治療したい
				□なるべく保険の範囲内とし、治療上良い材料を
				用いるほうが好ましい場合は相談の上、自費でもよい
２１．	その他，ご希望や連絡事項が
	ございましたらお書き下さい
〜お手数おかけしました。ありがとうございました。〜